Heterogeneidade na resposta aos medicamentos para asma

Este artigo é uma revisão de recentes trabalhos que descrevem a variabilidade da resposta do tratamento profilático com corticóide inalatório (ICS), anti-leucotrienos (LTRA) e ß2 de curta duração em crianças.
Malmstrom et al realizaram o primeiro estudo randomizado placebo controlado em adultos com asma moderada para comparar a eficácia do tratamento com beclometasona (BDP) 200mcg 2x/dia e  montelukast (LTRA) por 12 semanas. Concluiu que houve melhor resposta clínica com uso de BDP, mas o LTRA tem efeito inicial mais efetivo e rápido.
Na população pediátrica é mais difícil de diagnosticar e caracterizar a variabilidade da resposta ao tratamento, devido o calibre reduzido das vias aéreas e a coordenação para o uso do ICS e pela escassez de métodos e critérios diagnósticos adequados.
Baseado na pesquisa realizado por Malmstrom foi desenvolvido o estudo CLIC conduzido por Szefler e o estudo CARE na tentativa de caracterizar a resposta ao uso de LTRA e ICS em crianças com asma moderada. CLIC foi um estudo transversal duplo cego que comparou o tratamento com fluticasona (100mcg 2x/dia) ao uso de montelukast (5-10 mg 1x/dia dependendo da idade) por 8 semanas. Os resultados demonstraram concordância na resposta aos dois medicamentos, mas observaram variabilidade na resposta individual aos diferentes tratamentos. O grupo de crianças que responderam a ambos os medicamentos tem alta concentração de leucotrieno E4 urinário, baixo FEV1 pré-broncodilatador em relação ao grupo que não respondeu aos tratamentos. Os pacientes que responderam somente ao uso de fluticasona têm elevado óxido nítrico exalado, IgE e eosinófilos, baixo FEV1 pré-broncodilatador e a provocação com methacolina levou ao declínio de 20 % no  FEV1 em relação aos pacientes que não responderam a nenhuma medicação. Em contraste as crianças que tiveram melhora com o uso de montelukast eram mais jovens e tiveram curta duração da asma. O grupo que não respondeu a nenhum dos tratamentos caracterizava-se por ter boa função pulmonar e baixos níveis de marcadores inflamatórios embora tivesse mesmo número de dias sem asma que os outros.
Zeiger et al, baseado na estudo CLIC e associando critérios clínicos, desenvolveram pesquisa para observar a variabilidade da resposta dos ICS e LTRA. Orientram os pacientes a realizar um diário (ASTHMA CONTROL DAYS -ACD) anotando os dias em que não usaram  albuterol de resgate, peak flow menor que 80% do seu melhor valor e não tiveram faltas no trabalho/escola ou procura de serviço médico. Com o uso das duas medicações houve aumento de dias de controle da asma, mas 29,3 % dos participantes do grupo que usou fluticasona teve um dia a mais por semana de controle comparado com 12,2% dos que usaram Montelukast (p< 0,0001). Portanto ocorreram variabilidades individuais na resposta ao tratamento com ICS e LTRA. Elevados valores de marcadores inflamatórios associaram-se a melhor resposta aos ICS comparados ao LTRA, estes pacientes representaram um sub grupo com inflamação da via aérea e possibilidade de doença mais grave.
A resposta clínica ao uso de droga β2 agonista relaciona-se a variações genéticas no gene do receptor β2 adrenérgico. Martinez et al avaliaram no estudo Tucson a influência do polimorfismo do receptor β 2 adrenérgico em 269 crianças. Os pacientes homozigotos para Arg-16 responderam 5.3 vezes e os heterozigotos 2.3 vezes mais que o grupo homozigoto para Gly-16 ao uso do albuterol. Outros estudos sugerem que homozigotos para Arg-16 não se beneficiam com o uso crônico de β2 de curta ou longa duração. Esta questão é complexa e não há resultados consistentes, porque a resposta celular depende de vários fatores como, expressão do receptor, afinidade de ligação ao receptor, entre outros.
A resposta clínica aos medicamentos para asma entre criança pode variar considerando os diferentes fenótipos clínicos e heterogeneidade da própria doença.

Resumo realizado pela Dra Renata de Souza Melo – Aprimoranda em Alergia e Imunologia do Instituto da Criança – HCFMUSP

Orientação: Dr. Antonio Carlos Pastorino – Doutor em Medicina pela FMUSP – Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança – HCFMUSP