Controle ambiental nas doenças alérgicas: prós e contras

Environmental control in allergic diseases what is yes and what is not

Ataualpa P. Reis

Professor de Pós Graduação do Departamento de Bioquímica - Imunologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais

RESUMO

Objetivos: O controle ambiental é parte integrante e importante da estratégia global de qualquer tratamento alérgico e está continuamente recebendo novas informações científicas. Discute-se aqui a importância deste controle, os alérgenos principais do ambiente domiciliar e quais são as medidas de controle que são eficientes e as que não são.

Métodos: Testes cutâneos, contagem direta de ácaros, testes de guanina e métodos de controle dos alérgenos ambientais são também utilizados. Correlaciona-se também os aspectos clínicos e a quantidade de alérgenos detectados no ambiente e provocadores de sensibilização do paciente alérgico.

Resultados: Alguns métodos utilizados funcionam e outros não para diminuir a quantidade de alérgenos ambientais.

Conclusão: O controle ambiental deve fazer parte da estratégia global do tratamento do alérgico.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 1998; 21(4):112-121 Controle ambiental, alergia, ácaros, alérgenos.

ABSTRACT

Objectives: The environmental control is part of the global strategy of all allergic treatment and is always adding new scientific information. It is discussed the real importance of this control, the main domestic environmental allergens as well which are the efficient actions of control and which are not.

Methods: Skin prick tests, direct mite count, guanine tests and methods for the control of domestic environmental allergens are used. The correlation is established between the clinical aspects and the amount of allergens detected in the environment and responsible for the sensitization of allergic patient.

Results: In the objective of diminish the amount of environmental allergens some methods work and others do not.

Conclusion: The environmental control should be part of the global strategy for the treatment of the allergic patient.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 1998; 21(4):112-121 Environmental control, allergy, mites, allergens.


Introdução

Está hoje bastante evidente a associação entre alérgenos ambientais, asma brônquica e outras doenças alérgicas1.Sabe-se também que, embora a morbidade e a mortalidade da asma brônquica estejam aumentando no mundo todo e em todos os grupos étnicos e etários2-3, o controle destes alérgenos no domicílio, como parte integrante e importante do tratamento, é bastante negligenciado, por médicos e pacientes4-5. Sabe-se por exemplo, que são poucos os pacientes que seguem as recomendações de proteger os colchões com material impermeável (17%), o que pode ser melhorado com a insistente e repetitiva orientação em clínica (27%)4, embora esta seja a orientação mais básica no consultório e isto esteja ainda muito aquém do que seria o ideal. No Consenso Brasileiro para Tratamento da Asma, de 19946, encontramos textualmente: todo tratamento deve incluir educação do paciente sobre prevenção salientando-se o controle ambiental quando indicado, assim como o controle dos sintomas. Em uma pesquisa informal que fizemos entre os alergistas, que devem ser os mais interessados nesta orientação, encontramos que grande porcentagem são negligentes neste item.

Os alérgenos inaláveis

No gráfico 1 encontramos o percentual do resultado de uma pesquisa feita em nossa clínica a respeito dos alérgenos identificáveis por testes cutâneos de puntura em 100 pacientes portadores de alergia respiratória. Foram selecionados 100 pacientes com história clínica de rinite alérgica e/ou asma brônquica, sendo de 58 do sexo feminino e 42 do sexo masculino e com idades que variaram entre três e 70 anos e com média de 23,6 anos. Os extratos utilizados para os testes de puntura foram adquiridos de IPIâ (International Pharmaceutical Immunology do Brasil S/A) e padronizados em unidades biológicas. Utilizamos os puntores de plástico e as reações foram consideradas positivas quando o diâmetro da pápula da reação fosse igual ou maior do que 3mm, após 20 minutos da aplicação. Histamina foi utilizada como controle positivo (10mg/ml em água destilada) e solução salina como controle negativo. Os ácaros têm uma acentuada positividade, sendo que D. pteronyssinus alcança 83%; D. farinae 75,8% e B. tropicalis 71,4%. Os ácaros são sem qualquer sombra de dúvida, os principais alérgenos sensibilizadores dos pacientes.

Em seguida vêm os antígenos de fungos do ar que constituem os mofos (10,2% e 8,3% respectivamente em relação às misturas I e II dos fungos testados) e restos de barata (12,5%). Portanto é necessário sabermos a respeito dos ácaros que: 1 - Ambiente propício: temperatura entre 18 e 32° C; 2 - Alimento: restos de alimentos, descamação de pele humana, restos de insetos e fungos; 3 - Oviposição: 1 fêmea durante 30 dias produz 50 ovos; 4 - Fezes: 1 ácaro produz 30 a 40 bolotas fecais por dia; 5 - Número: a cama de casal tem cerca de 2.000.000 de ácaros e 60.000.000 de bolotas fecais. Estas bolotas fecais ressecam, sobem no ar e entram pela respiração, se constituíndo nas principais partículas causadoras das sensibilizações alérgicas.

Existem dois grupos de alérgenos para os ácaros: Der p I relacionado com proteínas das fezes e Der p II com proteínas do corpo do ácaro. Em outro trabalho realizado na casa de 30 alérgicos adultos com testes de puntura positivos para ácaros7, pesquisamos a quantidade de proteínas das fezes de ácaros nos vários ambientes domiciliares usando técnica de determinação pela guanina (ACAREX â ). Aqui utilizamos amostras de poeira obtidas por aspiração direta, com aspirador de pó para uso doméstico (Eletroluxâ ), em uma área de 1m2 de carpete ou de assoalho forrado de madeira e durante dois minutos em colchão, poltrona ou cama. As amostras eram encaminhadas ao Laboratório de Bioquímica-Imunologia da UFMG, peneiradas em peneiras com poros de 300 m m, pesadas em balança analítica e em amostras de um grama, e determinada a quantidade de guanina pelo teste proposto. Este se baseia no resultado químico sobre papel de teste colorimétrico sendo expresso em classes. Somente considerávamos positivos os testes com positividade entre 600-2500m g/g de pó ou acima disto. Encontramos grande incidência em camas, poltronas e carpetes (gráfico 2), demonstrando que a sensibilização ocorre provavelmente nos ambientes que têm estes apetrechos domiciliares. De acordo com a tabela 1 existe uma correlação direta entre o nível de alérgenos ambientais, risco de sensibilização com aumento das IgEs e desencadeamento de crises clínicas. Contudo, de acordo com Editorial publicado8 e o Relatório do III Workshop sobre alérgenos domiciliares e asma9, embora a correlação direta entre dose de exposição e sensibilização ocorra, nem sempre isto é verdade em relação à exposição e crises clínicas, pois outros fatores podem ser responsabilizados pelo desencadeamento de sintomas: infecção virótica, frio, fatores emocionais, exercício, ozônio, diferenças individuais, etc.

Recentemente ácaros anteriormente citados como de estocagem (Blomia tropicalis, Tyrophagus putrescentiae, Aleuroglyphus ovatus, L. destructor, Acarus siro, Glycyphagus domesticus e Chortoglyphus arcuatus) foram demonstrados como de importante alergenicidade, como constituintes da poeira domiciliar em países tropicais e sub-tropicais10. No Brasil, se destaca a Blomia tropicalis, que em São Paulo, Rio de Janeiro e Recife alcança freqüência semelhante à do D.pteronyssinus11-14. Além disto alguns antígenos apresentam sensibilidade cruzada e outros não15, sendo que a Blomia tropicalis não apresenta a maioria dos alérgenos Der I e Der II e apresenta vários antígenos espécie específicos16-17 sendo assim considerados de grande importância clínica em áreas onde são freqüentes. Outro dado importante é que um trabalho realizado em São Paulo18 mostrou que existe aumento considerável de IgE e IgG específica para Blomia tropicalis em crianças asmáticas. Assim é desejável que em nosso país os alergistas trabalhem com extratos para testes e imunoterapia específicos para o Blomia tropicalis.

Os constituintes dos fungos são o segundo alérgeno em freqüência em nossa experiência clínica (10,2 e 8,3% respectivamente para as misturas I e II). Grande número de trabalhos correlacionam a ocorrência de umidade - mofo e alergia respiratória19-21. Trabalhos internacionais demonstram maior freqüência para estes mesmos antígenos podendo alcançar até 30% de positividade de sensibilização, talvez esta diferença se explique pelo fato de muitos especialistas estarem utilizando extratos importados e não extratos nacionais como é o caso dos extratos utilizados em nossa pesquisa.

Os antígenos de baratas são outros alérgenos encontrados (12,5%) e no trabalho realizado com os 100 pacientes alérgicos no qual utilizamos como extrato para o teste cutâneo a Blatella germanica, observamos uma diferente percentagem de sensibilização como: se a moradia do paciente era urbana (grande centro de cidade com mais de 30.000 habitantes - 39 pacientes testados) - 5%; suburbana (aglomerações em bairros mais afastados do grande centro - 36 pacientes testados) - 15% ou rurais (sem aglomerações de moradia - 25 pacientes testados) - 2,5% (gráfico 3). No Brasil existem duas espécies mais freqüentes, a Blatella germanica e a Periplaneta americana22 sendo que atualmente estamos utilizando os dois extratos em nossa rotina de testes. No Brasil e na Argentina existem trabalhos mostrando a importância da sensibilização por estes alérgenos confirmando sua participação na etiologia de alergias respiratórias23-25.

O pêlo de cão (7,2%) e de gato (3,8%) são os outros antígenos mais freqüentes nos testes cutâneos do nosso trabalho e que coincidem com a experiência dos autores nacionais. O principal antígeno do gato é o Fel d I. Encontrado na saliva, nos pêlos e urina pode permanecer em suspensão no ar por períodos de até seis meses após a remoção do animal26. O principal antígeno do cão é o Can f I e detectado primordialmente em pêlos e saliva27.

É bastante raro encontrarmos indivíduos reagentes a apenas um destes antígenos nos testes de puntura, pois geralmente reagem a vários deles e em diferentes graus de reatividade e é esta avaliação que poderá orientar o especialista nas recomendações do que será necessário modificar no seu ambiente domiciliar para se conseguir êxito no tratamento que deve ser proposto. Evidentemente que quando os testes cutâneos não forem possíveis de serem realizados, outros métodos de avaliação podem ser propostos (p.e.a dosagem específica destes antígenos por ensaios imunoenzimáticos), mas aqui prevalece a importância de detectá-los e se poder orientar especificamente o necessário controle ambiental.

Métodos de dosar os alérgenos ambientais

Após a conclusão através do exame clínico, dos testes cutâneos ou eventualmente da dosagem da IgE total e das IgEs específicas, e demonstrado que o indivíduo apresenta um quadro alérgico, seria muito importante para a orientação do controle ambiental, se ele pesquisasse em seu domicílio a carga de alérgenos a que está submetido e encontrarmos assim o índice de exposição. Na tabela 1 encontramos os níveis de exposição acima dos quais o indivíduo poderá ter aumento de IgE específica para antígenos do Grupo I de ácaros, Fel d I de gatos, Can f I de cães e Bla g 2 de baratas. Também alguns valores são considerados como índice de sintomas alérgicos.

Tabela 1: Valores limites de alérgenos

Ácaro

Exposição aumento de IgE

Grupo 1

>

10

Núm. ácaros

>100

>500

Guanina  

>3.0

Gato Fel d 1  

?

Cão Can f 1

>10 ug/g

 
Barata Blag 2

>2 unid./g

 

Elisa ou ensaio imuno-enzimático

É o método mais popular para a detecção de antígenos de ácaros, baratas, gato e cão. Este ensaio usa a poeira coletada da casa do paciente por uma técnica padronizada - filtração e anticorpo monoclonal, sendo quantitativa, bastante específica e usa preparações de referência internacional28. Consegue-se aqui identificar aproximadamente o número de ácaros por grama de poeira a partir do resultado da quantidade de proteína específica/g de poeira8. Infelizmente no Brasil ainda não existe o seu uso rotineiro.

Inibição de RAST

Os alérgenos podem ser aqui quantificados na poeira domiciliar usando-se IgE humana. Tem-se aqui a vantagem de medir os determinantes antigênicos que desencadearam a resposta alérgica no indivíduo e a desvantagem da variação na especificidade do anticorpo nos diferentes soros e uma sensibilidade menor29. O resultado é em percentual de acordo com o grau de inibição da ligação da IgE. Usa uma curva padrão com alérgeno de potência conhecida em diluições seriadas.

Radioimunoensaio (RIA)

Neste teste usam-se os antígenos da poeira que se ligam a fragmentos F(ab)2 de anticorpos IgG purificados, produzidos em coelho e revelados por ligação a uma proteína marcada com iodo radioativo. Correlaciona-se muito bem com ELISA30.

Ácaros/g de poeira filtrada

Tradicionalmente o nível de alérgenos dos ácaros na poeira da casa tem sido medido por contagem do número de corpos de ácaros sob microscópio estereoscópico (aumento de 40 vezes). Número superior a 500 ácaros/grama de poeira coletada é relacionado a desencadeamento de sintomas clínicos. A coleta é realizada através de um aspirador de pó, no domicílio: chão ou carpete (1 metro quadrado), travesseiro, colchão, poltronas; passa-se por uma filtração em peneira com poros de 200 a 400 m m e pesa-se um grama da poeira filtrada que será analisado no microscópio. Não é método de rotina, mas se correlacio-na muito bem com RAST, RIA e ELISA29.

Teste de Guanina

É um teste colorimétrico que mede a quantidade de guanina, considerado produto de excreção dos ácaros pelas fezes. Pode ser quantitativo ou semi-quantitativo e reflete a quantidade de ácaros no ambiente. Existe um kit comercial que é semi-quantitativo e se relaciona ao grupo I dos alérgenos de ácaros, sendo que o resultado é em classes: classe 0-corresponde a <0,6mg/g de guanina e se relaciona a menos do que 2 m g/g de alérgenos grupo I; classe 1 corresponde a valores entre 0,6mg/g e 2,5mg/g de guanina e classes 2 e 3 corresponde a >2,5 mg/g de guanina e se relaciona a mais do que 10m g/g de alérgenos grupo I. O teste classe 0 ou 1 são pouco conclusivos, mas os de classe 2 ou 3 são bastante informativos de altas cargas de alérgenos de ácaros28.

Técnicas emergentes

Com a evolução da biologia molecular, novos ensaios usando alérgenos recombinantes com excelente ligação à IgE (sobretudo a Blomia tropicalis), anticorpos produzidos para alérgenos quiméricos humanos e de camundongo e finalmente anticorpos monoclonais marcados com ouro, estão em evolução. Estes testes são extremamente sensíveis, rápidos e consumidores de pouco material (microtécnica) se prestando facilmente ao uso futuro de dosagem de alérgenos ambientais e com grande vantagem em ensaios preliminares em campo onde não se podem utilizar grandes e sofisticados equipamentos ou mesmo para detecção em domicílio pelo próprio paciente.

Resultados do controle ambiental

Os benefícios da redução, a longo prazo, dos alérgenos aos quais o paciente está submetido, têm sido bastante consistentes28-29-31. Os benefícios incluem redução das IgEs total e específica32-33, melhora da hiperreatividade brônquica, valores do pico de fluxo expiratório e VEF134 e redução da fase eosinofílica da inflamação dos brônquios35-36. Alem disto, de acordo com nossa experiência clínica e a de outros7-37, raramente consegue-se resultados satisfatórios em qualquer tratamento de alergia respiratória em que o controle ambiental não seja parte integrante e ativa. Crianças de dois anos de idade submetidas a controle ambiental para antígenos inalatórios a partir de um ano, foram seguidas um ano, e se demonstra a importância dele controle pela diminuição de doenças alérgicas e mesmo a diminuição de reatividade aos testes cutâneos.

Quarto de dormir

É aqui onde encontramos o maior contigente de alérgenos dos ácaros e poeira domiciliar e talvez seja o local em que as pessoas passem a maior parte do seu tempo em casa.

Conforme analisado acima no item sobre ácaros, existe enorme quantidade de ácaros e seus restos e dejetos na cama. Está absolutamente comprovado que encapar os travesseiros e o colchão com material impermeável é eficaz para diminuir estes alérgenos38-40. As novas capas com duas faces e poros impermeáveis aos ácaros, mas com permeabilidade para o ar e vapor de água, são mais desejáveis pelo conforto que oferecem. Existem no quarto outros objetos em que os alérgenos se acumulam, incluindo-se aqui os carpetes, tapetes, móveis estofados e brinquedos de pelúcia. A retirada deles é o mais desejável, porém eles existem também em outros locais da casa e outras medidas podem se oferecer. Vamos tratar a respeito logo a seguir.

Lavagem dos tecidos

A lavagem dos tecidos em água fria não mata os ácaros, apenas remove os alérgenos. Lavar em água quente, acima de 550 C é preferível, pois remove alérgenos e mata ácaros41-42. Também óleos de essência de eucaliptos ou menta a 0,2% na água fria ou quente por 20 minutos mata ácaros, mas não remove todos os alérgenos43.

Aspiradores de pó - Higienizadores

O uso regular de aspirador de pó é bastante desejável para diminuir a quantidade de poeiras, porém os utilizados em nosso meio geralmente retiram as partículas maiores do ambiente e espalham as menores pela parte posterior do aparelho. Recomenda-se então o uso de filtros duplos e de preferência o HEPA (high efficiency particulate air) que são particularmente eficientes na remoção de restos e fezes de ácaros bem como de pêlo de gato que são extremamente leves44.

Os higienizadores ambientais a base de jato de água a 1200 C podem matar ácaros e remover alérgenos, porém não penetram nas camadas profundas dos carpetes e podem deixar uma umidade residual que favorece e pode aumentar posteriormente o número de ácaros45..

Congelamento - exposição ao sol - ar condicionado desumificador - ionizadores e filtros de ar

Congelar em freezer domiciliar por 24 horas é método eficiente de se matar ácaros e pode ser usado para pequenos objetos46. Expor ao sol por diversas horas é também eficiente para matar ácaros e ovos47, porém em material espesso como colchão pode não resultar efetivo.

Ar condicionado e desumidificador, devido ao fato de que as construções em países de clima quente não serem bem vedadas, não tem sido eficazes no controle de ácaros48-49. Além disto, desumidificador pode ressecar muito o ambiente e provocar crises de tosse seca e irritativa com conseqüente piora dos sintomas alérgicos.

Embora muito promovidos e bastante usados, não existem argumentos científicos e convincentes que favoreçam o uso de ionizadores e filtros de ar que devam ser recomendados50-51.

Existe ainda no mercado e bastante difundido entre leigos, um aparelho que funciona com capilares cerâmicos e por convecção para filtração do ar, mas não existem trabalhos científicos que demonstrem a sua utilidade na redução da carga natigênica de ácaros52.

Acaricidas e desnaturantes

O uso de acaricidas é bastante controverso, havendo estudos que comprovam a sua eficiência53-54, bem como, os que demostram insuficiência que não justificam o seu uso55-56. Além disto podem ser tóxicos e não penetram nos colchões sendo o seu uso restrito aos carpetes. Entre os agentes desnaturantes se ressalta, pelo uso generalizado em nosso meio, o ácido tânico em solução a 3%. Tem efeito bastante imediato, mas com duração curta devendo o seu uso ser repetido a cada dois meses7-57. Não é acaricida e portanto não age sobre os ácaros, mas tem grande efeito sobre os dejetos e restos de ácaros mortos, que em última análise são os principais responsáveis pelas sensibilizações da mucosa respiratória, além de agir sobre outras proteínas ambientais, desnaturando-as.

Umidade e mofo

O controle da umidade e conseqüentemente dos fungos que aqui proliferam é parte importante no controle ambiental e inúmeros trabalhos têm demostrado a associação entre fungos do ar, umidade ambiental e aumento de doenças respiratórias, sobretudo em crianças19-21. Geralmente locais com tapetes, paredes com umidade, papel de parede, cortina e livros velhos, são os mais propícios para o seu desenvolvimento. Sabe-se também que estes fungos são alimento para os ácaros favorecendo portanto a sua proliferação. A principal medida de controle dos fungos é a diminuição da umidade ambiental e o uso de fungicidas tais como o ácido fênico a 5% ou o hipoclorito de sódio.

Pêlos e saliva de cão e gato

O principal é a remoção do animal, mas nem sempre isto é exeqüível, pois a família não concorda com isto. Lembrar que a maior quantidade de alérgenos se encontra nas salas de estar, poltronas e debaixo das camas. Também se mantém como aeroalérgenos muito mais tempo que ácaros e trabalhos têm demonstrado sua presença até seis meses após a remoção do animal58. Alguns métodos tais como filtro HEPA, lavagem do animal, spray para uso tópico (Allerpet C), ou mesmo castração do animal têm sido propostos, mas os resultados não são claros59-63. Lavar o animal tem sido demostrado que diminui bastante a quantidade de alérgenos no ambiente, mas que estes voltam a aumentar em uma semana. Pode-se encontrar também este alérgeno em locais públicos e principalmente em escolas e isto tem sido atribuído ao fato de serem carregados pelas roupas64-66.

Poluição do ar: NO, S02, Ozônio, cigarro

O ar que respiramos é contaminado por uma série de partículas e agentes químicos que se sabe ou que poderiam ter algum efeito sobre os brônquios. Na verdade estes elementos não são alérgenos causadores da hipersensibilização dos brônquios, mas sim desencadeadores de crises de reação em brônquios já sensibilizados67-69. Em relação à fumaça de cigarro e asma, podemos dizer que existem boas evidências que tal irritante exerce efeito direto em crianças com menos de quatro anos, mas isto não é verdadeiro para crianças maiores e por outro lado pode provocar crises em adultos70-72.

Podemos concluir portanto que a estratégia global de qualquer tratamento alérgico não pode prescindir de incluir como parte importante o controle ambiental dos alérgenos ambientais. Conhecer os alérgenos aos quais o paciente apresenta sensibilidade e os que se encontram em maior quantidade no seu habitat, é de fundamental importância na orientação dos cuidados de controle ambiental. No geral este controle pode ser dividido em: 1 - eliminar as fontes de contato quando possível; 2 - diminuir as fontes de contato com barreiras físicas ou químicas; 3 - remover os reservatórios. O aumento da incidência de patologia respiratória alérgica de 10% da população na década de 70-80 para 20% na década de 90 pode estar relacionada ao maior conforto das casas com todos os seus modernos utensílios, mas capazes de reter cada vez mais alérgenos ambientais. Removê-los da casa do alérgico ou tornálos menos alergizantes é de fundamental importância.

 

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Endereço para correspondência:
Ataualpa P. Reis
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