Avaliação clínica do edema labial

Clinical evaluation of the lip swelling

Manoel Medeiros Jr.1, Maria Ilma Araújo2, Olívia Bacellar3, Andréa Cristina Soares Barreto4, Cristiane Brito Pereira4, Newton Sales Guimarães5

1 – Mestre em Medicina; 2 – Doutora em Imunologia; 3 - Mestre em Imunologia; 4 - Médicas do Ambulatório de Alergia. Serviço de Imunologia - HUPES-UFBA; 5 – Pro-fessor Adjunto de Dermatologia - UFBA

Resumo

Objetivo: O edema labial é uma manifestação clí-nica habitualmente avaliada e tratada por especialistas em alergia e, em algumas situações, constitui um de-safio diagnóstico.

Métodos: Apresentação de um caso em adolescente com edema labial.

Resultados: O exame anatomopatológico firmou o diagnóstico de S. Melkersson-Rosenthal.

Conclusões: O presente artigo faz uma revisão so-bre o tema e apresenta um caso clínico, onde são dis-cutidos o diagnóstico diferencial e a abordagem tera-pêutica de um caso de edema labial.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2000; 23(2):92-98 angioedema, edema labial, queilite granulomatosa, síndrome de Melkersson-Rosenthal, talidomida.

Abstract

Objective: Lip swelling is a clinical picture often evaluated and treated by allergists. In some cases the diagnosis could be arduous.

Methods: Presentation of a male adolescent with a recurrent lip swelling.

Results: Anatomo-pathological findings confirm the Melkersson-Rosenthal syndrome.

Conclusions: In this issue, a review of datas about this theme is presented, illustrated with a case report, where the differential diagnosis and therapy are dis-cussed.

Rev. bras. alerg. imunopatol. 2000; 23(2):92-98 angioedema, lip swelling, queilitis granulomatosa, Melkersson-Rosenthal syndrome, talidomida


Introdução

O edema labial pode constituir um grande pro-blema diagnóstico e terapêutico em determinados pacientes. O presente trabalho discute a etiopato-genia, o diagnóstico diferencial e a abordagem te-rapêutica desta entidade clínica, ilustrada por um caso clínico.

As diversas causas do edema labial são apre-sentadas na tabela I .

O angioedema pode ser decorrente de mecanis-mos alérgicos e não alérgicos. Os principais me-diadores envolvidos, como a histamina, leucotrie-nos e cininas, atuam sobre a musculatura lisa de vasos sangüíneos, promovendo vaso dilatação temporária, o que permite a fugacidade dessas lesões, além da remissão completa do quadro após algumas horas ou mesmo dias, sem seqüe-las. As reações mais graves podem cursar com anafilaxia e comprometimento de vias aéreas su-periores e inferiores, necessitando de intervenção terapêutica imediata. Clinicamente, esta síndrome cursa com edema e prurido de intensidade variá-vel na área afetada, às vezes com dor local e o eritema é um elemento eruptivo nem sempre pre-sente1, 2.

O angioedema de causa imunológica pode ser devido a mecanismo dependente de IgE, onde a exposição ao antígeno pode se dar por via inalató-ria, parenteral, oral ou mesmo por contato, como nas reações ao látex. A deficiência, familiar ou adquirida, de inibidor da C1 esterase pode mani-festar-se como angiodema labial.

Tabela I – Causas de edema labial

· Imunológicas

  • Reações IgE mediadas (hipersensibilidade tipo I)

  • Dermatites de contato (hipersensibilidade tardia)

  • Deficiências de inibidor de C1 esterase

· Não Imunológicas

  • Reações anafilactóides

  • Dermatites por irritantes primários

  • Fatores físicos: 

urticárias físicas
dermatite artefacta (trauma)
radiação
obstrução venosa
linfedema

· Doença Granulomatosa

  • Doença de Crohn

  • Sarcoidose

  • Queilite de Miescher

  • Síndrome de Melkersson-Rosenthal

· Infecções

  • Celulite

  • Erisipela

  • Impetigo

  • Hanseníase Virchowiana

  • Tuberculose (lupus vulgaris)

  • Triquinelose

  • Hepatite B

  • Paracoccidioiodomicose

· Doenças da glândula parótida

· Tumores

  • Granuloma linfomatóide

  • Linfangioma

· Doenças inflamatórias ou infiltrativas

  • Acne vulgar

  • Amiloidose

  • Paniculite

· Outras

  • Doenças auto-imunes

Lupus eritematoso discóide
Esclerodermia

  • Doença de Anderson-Fabry

Angioedema por contato, por mecanismos de hipersensibilidade do tipo IV, podem ser causa-dos, mais freqüentemente, por cosméticos, produ-tos de higiene oral ou ligas metálicas usadas por odontólogos. Esses quadros clínicos podem evo-luir com cronicidade, cursam com prurido, na maioria das vezes e, ao exame dermatológico, po-de-se observar eczematização e descamação peri oral ou mesmo lesões em outras áreas da face3.

Angioedema por mecanismos não imunológi-cos incluem, entre outros, (a) reações decorrentes da degranulação espontânea de mastócitos e ba-sófilos, como nas reações aos contrastes; (b) as que ocorrem pela inibição da ciclo-oxigenase, com formação de cisteinil-leucotrienos, observa-das nas reações por analgésicos e, (c) as conse-qüentes à inibição da enzima da angiotensina con-vertase, com favorecimento de formação de cini-nas, como observado com o uso de anti-hiperten-sivos.

Estímulos físicos como pressão, calor, frio e vi-bração podem resultar em angioedema, às vezes acompanhado de lesões urticariformes2.

Dermatite artefacta (patomímia), com edema de lábios tem sido relatada em pacientes que se submetem a procedimentos dentários e naqueles com distúrbios neurosensoriais ou psiquiátricos4.

A queilite granulomatosa é uma entidade rara, que pode estar associada a algumas patologias co-mo doença de Crohn, sarcoidose, síndrome de Melkersson-Rosenthal e queilite de Miescher1, 5-8.

A doença de Crohn cursa com sintomas intesti-nais (síndrome de má-absorção) e alterações ós-seas7, 8.

Na sarcoidose podem ser observadas alterações pulmonares, evidenciadas em RX de tórax, além de elevação da enzima da angiotensina converta-se. Adicionalmente, o teste de Kvein pode ser útil na confirmação do diagnóstico, apesar de estar em desuso6, 9.

A síndrome de Melkersson-Rosenthal é carac-terizada por uma tríade composta de edema recor-rente orofacial, língua escrotal e paralisia facial. Hipertrofia gengival pode ser a primeira manifes-tação da doença. As exacerbações e recorrências são comuns. A tríade clássica nem sempre é observada, de forma que, variantes oligossinto-máticas ou monossintomáticas são vistas mais freqüentemente e isto pode constituir uma dificul-dade diagnóstica. A queilite granulomatosa de Miescher é uma variante monossintomática da síndrome de Melkersson-Rosenthal. Os achados histopatológicos de granuloma, não caseoso, su-portam o diagnóstico5, 6, 10, 11. A etiologia é desco-nhecida e diversas causas têm sido sugeridas, en-tre elas, transmissão hereditária12, intolerância a aditivos alimentares13, 14, hipersensibilidade tardia a proteínas do leite de vaca15 e a metais como, por exemplo, cobalto16. A incidência é maior em a-dultos jovens17.

Celulite, impetigo e erisipela cursam, em geral, com sinais flogísticos locais, além de febre e ade-nopatia, em alguns casos18.

A triquinelose é uma zoonose, que pode ocor-rer após ingesta de produtos animais contamina-dos com Trichinella spiralis. A maioria das infec-ções são leves, porém as mais graves, cursam com sintomas intensos, incluindo edema facial e peri-orbitário, além de "rush" cutâneo. Náuseas, vômitos, diarréia, cólicas abdominais, mialgia e fraqueza muscular podem estar presentes. Eosino-filia, níveis elevados de IgE e aumento de enzi-mas musculares (CPK e LDH) são relevantes para o diagnóstico19.

Relatos isolados têm relacionado hepatite B com angioedema20.

Formas atípicas de tuberculose e hanseníase virchowiana podem cursar com edema labial e o exame histopatológico é fundamental no diagnós-tico. Nas lesões de tuberculose (lupus vulgar), ob-servam-se nódulos eritemato acastanhados e pode haver acometimento de região para nasal. As le-sões de hanseníase virchowiana consistem, fre-qüentemente, em máculas ou infiltrações lepro-matosas difusas, em placas ou nodulares, com a presença de inúmeros bacilos ao exame histoló-gico18.

A paracoccidioidomicose acomete, em geral, homens em idade adulta provenientes de zonas rurais. Pode cursar com queilite infiltrativa, pro-prorcionando um aspecto de estomatite amorifor-me. Febre, caquexia, dores abdominais, diarréia ou obstipação podem estar presentes19.

Doenças da glândula parótida usualmente le-vam a um edema de mucosa bucal e de áreas mandibulares18.

O granuloma linfomatóide é um processo angi-ocêntrico, linfohistiocitário que pode afetar uma variedade de órgãos e sistemas, incluindo pul-mões, rins, sistema nervoso e pele. As manifesta-ções cutâneas podem incluir pápulas, erupções máculopapulosas, nódulos, vesículas, placas ou ulcerações. Essas lesões podem afetar a face, e edema facial tem sido relatado21.

O linfangioma é um tumor linfático benigno que pode cursar com macroqueilia quando ocorre no lábio. As lesões são esbranquiçadas e amoleci-das. Em alguns casos ocorre a remissão expontâ-nea18.

Amiloidose é uma doença por depósito de cole-ção de proteínas, podendo acometer múltiplos ór-gãos. Os sinais e sintomas são variáveis e pode haver edema de face, porém outros sintomas, co-mo perda de peso e hepatomegalia estão presen-tes, além de sinais cutâneos como petéquais, equi-moses, pápulas, nódulos, lesões bolhosas ou es-pessamento cutâneo18.

Acne vulgar e paniculite podem cursar com edema de lábios quando o sítio da lesão se res-tringe a esta localização18.

Formas atípicas de lupus eritematoso discóide22 podem acometer lábios, o mesmo ocorrendo com lesões típicas, porém pouco freqüentes, em "gol-pe de sabre", da esclerodermia1.

A doença de Anderson-Fabry é hereditária, li-gada ao sexo e provocada pela deficiência de al-fa-galactosidase A. O exame das lesões mostra finas pápulas teleangiectásicas vistas, principal-mente, em extremidades inferiores, genitália, axi-las e lábios, que à primeira vista sugerem púr-pura18.

Relato do caso

DMSV, adolescente do sexo masculino, 14 anos, queixava-se de edema recorrente do lábio superior há cerca de um ano. Inicialmente, os episódios de edema eram fugazes e periódicos e regrediam com o uso de anti-histamínicos. Poste-riormente, os episódios passaram a ser mais dura-douros e mesmo com o uso periódico de corticos-teróides não ocorria a remissão total do edema e houve o desenvolvimento de macroqueilia. Asso-ciava o início dos sintomas com a colocação de um aparelho ortodôntico e relacionava o agrava-mento do edema labial com a ingestão de "cat-chup" nos alimentos. Referia também discreta parestesia no lábio afetado, mas não relatava sin-tomas em qualquer outro órgão ou sistema, exce-to um aumento ponderal de cerca de 4kg nos últi-mos três meses. A história patológica pregressa e familiar nada revelavam. Ao exame físico, obser-vava-se macroqueilia de lábio superior, represen-tada por edema endurecido, sem eritema, além da presença de língua escrotal e hipertrofia de papi-las gengivais (figura 1). Não apresentava sinais dentários sugestivos de focos infecciosos e tinha instalado em suas arcadas dentárias, um aparelho ortodôntico, constituído de peças de metal e ligas de borracha.

A avaliação laboratorial incluiu hemograma completo, VHS, C3, C4, inibidor de C1 esterase, análise de urina, ácido fólico, eletroforese de pro-teínas plasmáticas, cálcio, fator anti-nuclear, so-rologia para hepatites B e C e dosagem de IgE total e específica para látex. À exceção do VHS de 30 mm na 1ª hora (valor normal dez a 20), to-dos os demais resultados foram normais ou nega-tivos. Adicionalmente, os testes cutâneos de leitu-ra imediata para antígenos inaláveis, alimentares e látex foram negativos, o mesmo acontecendo com os testes de contato, PPD e provas de provo-cação oral com aditivos alimentares (tartrazina e benzoato de sódio), controlada com placebo. Os exames radiológicos do tórax e da face foram normais.

Foi realizada biópsia da lesão e o exame histo-lógico mostrou ausência de BAAR e presença, na lâmina própria, de linfócitos, macrófagos e célu-las epitelióides, formando pequenos granulomas no conjuntivo e perivascular, compatível com o diagnóstico de queilite granulomatosa (figura 2).

O achado histopatológico associado ao quadro clínico de edema labial recorrente, língua escrotal e hipertrofia de papilas gengivais, permitiram a conclusão diagnóstica de síndrome de Melkers-son-Rosenthal.

Foi introduzida terapêutica com talidomida na dose de 100mg/dia, por um período de 90 dias a partir de agosto de 1998. Observou-se ao final deste período redução acentuada no volume do lá-bio superior e o tratamento foi estendido por mais 60 dias, quando foi interrompido para observação clínica. Durante o tratamento não se observou qualquer efeito adverso. Após 45 dias sem a me-dicação, o paciente desenvolveu episódio súbito e progressivo de parestesia facial esquerda, com le-ve desvio da comissura labial para a direita e pto-se palpebral esquerda, além de um aumento dis-creto no volume do lábio. Foi então submetido a corticoterapia, prescrita pelo neurologista, ocor-rendo remissão do quadro clínico. Após a retirada da corticoterapia ocorreu recidiva da paralisia fa-cial e, por isso, a mesma foi reintroduzida, desta vez, com a adição de talidomida, na dose de 100mg/dia. Com a descontinuação do corticoste-róide ao final de 30 dias, observou-se remissão completa do quadro neurológico e o paciente per-manece, até o momento, em uso de talidomida (100mg/dia), sem novos episódios de paralisia facial e com evidente diminuição do volume ini-cial do lábio afetado (figura 3).

Discussão

O presente caso ilustra as dificuldades da ava-liação de um quadro de edema labial. Na fase ini-cial da doença, este paciente apresentava lesões fugazes e recorrentes, a princípio sugestivas de um angioedema, porém a evolução do quadro, com edema labial persistente e progressivo, tor-naria esta hipótese inconsistente, reforçada pela ausência de elementos na história clínica, à exce-ção da associação de piora dos sintomas com a ingesta de aditivos alimentares ou tomate, mas os testes alérgicos foram negativos.

A possibilidade de uma dermatite de contato, relacionada a produtos de higiene oral, ligas me-tálicas ou a látex, apesar da ausência de eczemati-zação peri oral, foi afastada com os resultados ne-gativos dos testes de contato.

A hipótese de doença granulomatosa de lábio, sugerida pela história e exame clínico, foi confir-mada pelo exame histológico que, por sua vez, descartou outras etiologias como infecções, doen-ças inflamatórias ou infiltrativas ou mesmo tumo-res, preliminarmente descartadas, pela ausência de sinais flogísticos, adenopatias, lesões satélites ou sinais e sintomas em outros órgãos e sistemas.

O achado histológico de granulomas não dis-tingue a síndrome de Melkersson-Rosenthal de outras doenças granulomatosas, porém os acha-dos clínicos e laboratoriais não suportavam as hi-póteses de doença de Crohn ou sarcoidose e, a presença de língua escrotal e hipertrofia gengival não era compatível com a queilite de Miescher, variante monosintomática da síndrome de Mel-kersson-Rosenthal,. Finalmente, a evolução do quadro clínico, com o desenvolvimento de parali-sia facial, não deixou dúvidas quanto ao diagnós-tico firmado cerca de seis meses antes deste evento.

Diversas alternativas terapêuticas têm sido su-geridas para o tratamento da síndrome de Mel-kersson-Rosenthal, entre elas o sulfato de hidro-xicloroquina17, metotrexate23, injeções intrale-sionais de corticosteroides24, 25, metilpredniso-lona25, 26, clofazimina27 e redução cirúrgica28.

A clofazimina é uma droga utilizada no trata-mento da hanseníase. Tem sido considerada efi-caz no tratamento da queilite granulomatosa, mas o seu mecanismo de ação é desconhecido, pare-cendo interferir no processo de fagocitose27.

A talidomida é, também, utilizada no trata-mento da hansenísase, sendo um potente inibidor de TNFa (fator de necrose tumoral alfa), funda-mental na ativação do processo fagocitário29. Seu uso em mulheres é restrito, especialmente naque-las em idade reprodutiva. Pelo fato da síndrome de Melkersson-Rosenthal ter etiologia desconhe-cida, inúmeras hipóteses têm sido propostas para sua patogenia. Conseqüentemente, é razoável su-por que o TNFa pode estar envolvido na patogê-nese desta doença, uma vez que a histologia das lesões mostra a presença de intenso processo fa-gocitário, caracterizado pela presença de granu-lomas de células epitelióides. Com este raciocí-nio, optamos por iniciar o tratamento deste paci-ente com a talidomida.

A evolução do quadro clínico mostrou que a talidomida foi eficiente neste caso, obtendo-se o controle da progressão da doença, especialmente no que diz respeito à redução do edema labial e da paralisia facial, sem causar efeitos adversos.

Em conclusão, a síndrome de Melkersson-Ro-senthal deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes com edema orofacial re-corrente, associado com manifestações neurológi-cas ou dermatológicas, embora, não necessária-mente, tendo a tríade completa. Adicionalmente, a talidomida pode ser uma alternativa terapêutica para esses pacientes, especialmente os do sexo masculino.

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Endereço para correspondência

Dr. Manoel Medeiros Jr.
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E-mail: mmedeiros@quasar.com.br

 

 

Figura 1 – Aspecto do edema labial na consulta de avaliação inicial

 

Figura 2 – Visualização microscópica (aumento 100X) do corte histológico da lesão. A seta mostra a presença de granuloma de células epitelióides, sem a presença de caseose.

Figura 3 – Aspecto do edema labial após 90 dias de tratamento com Talidomida

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